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我國全民健保體系預算編列問題探討

國政評論 內政

作者: 謝宇程 ( 2009年2月16日 11:12)
關鍵字:醫療 全民健保 醫療費用協定委員會

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(圖片來源:Wikimedia Commons)
我國全民健保財務狀況,自民國九十年至今,年年赤字,並且健保之累計營餘已呈負數。健保負債情況,若再不加以改善,實可能危害全民健保制度存續及運作。以下,尤其從預算編列過程,以及費率標準二主軸,討論全民健保體系財務問題,並提出改善建議。

1. 全民健保醫療費用協定委員會(以下稱費協會)之法制化及公開化極為不足:我國四千五百億(佔我國中央政府總預算之五分之一強)以上的健保費預算,全由費協會加以編列。該會之委員全由衛生署長提名,未有審核機制,成員身分未對外公開(最近一屆名單提供到民國90年為止),議程也不公布(最近一次公布乃到民國91年為止,而且是非常簡陋之會議記錄)。因此,費協會主導分配規劃四千五百億預算,幾乎毫無外界的監督審議機制。

2. 費協會的成員之中,消費者及納保人代表太少,其代表性仍宜再提高:在二十七席的費協會委員之中,雖有八席「付費者代表」,但其中五位來自中華民國工業總會、商業總會、工商協進會,及中華民國全國總工會。這些工商業界代表,是否很在意健保費的使用,是否與多數民眾利害相關,難以確知。而其他三名,為農會、漁會代表,及「消費者代表」。前二者通常無醫療法律背景,對費協會運作議事少有監督效果。「消費者代表」又頗有語焉不詳之嫌;就算是專門的消費者保障團體代表,在醫界代表數目的比較下,也頗有孤掌難鳴之感。

3. 費協會對於健保預算編列,尤其是專款專用項目數額,常常缺乏具體論證,並造成健保支出膨脹:為了避免健保支出膨脹,我國健保支出已經採用總額支付制度。但在固定的總額之外,卻還有專用款項,不在總額內點數計算之內。費協會數年來經常增加專用款項,迴避總額支付制度之限制,並造成健保支出膨脹,甚至造成赤字,需要政府預算加以補貼等不利後果。

4. 費協會臨時提案、遲給議程,使有非醫界代表難以妥善監督:費協會委員通常偏向對醫界友善,而且費協會中主持會議流程者,往往遲給議程,或是利用臨時動議的方式提出預算修改方案,讓有意監督的委員無法事先研究調查資料,對於費協會討論決議的品質甚為不利。

5. 健保費率目前是以職業別為費用數額之分別基礎,並不盡然理想:規劃健保費的可能思維主要有兩種 – 富有者付高費率,或者高風險者付高費率。前者可以達到某種所得重分配的效果,對邊緣民眾的保障較為完善;而後者某種程度提供誘因使民眾主動減低不利健康之生活因子。然而,目前健保費率的設定原則乃是民眾的職業。職業並無法準確估計受保者富裕程度,也不和當事人風險成正比,以此類別規定健保費費率,並不盡妥當。

改善方案:

1. 費協會成員遴選以及決策略程宜公開:目前中央健保局已成為政府機關,其各種資訊應該適用政府資訊公開法。而其預算編制過程,尤其應公開。即使其預算不受立法院審核,其委員人選應透過更公開透明的過程加以選拔,而其決策過程,不但應該對外開放,而且應在合理的程度上比照立法院,至少將會議逐字稿、議程以及預算細目開放公眾取得。

2. 費協會成員組成,宜考量付費者代表之實質代表性:在費協會設定的委員組成之中,雖然有為數不少的付費者代表,但細究其代表背景,可能缺乏醫學、法律的知識方面專家、缺乏與多數病患利害與共的連結性,也缺乏積極為付費者發聲之動機。是以,遴選費協會委員時,宜考量「實質」代表性,包括能力、意願、以及當事人之社會關係。在此原則之下,建議之消費者代表可為:工運團體、老人福利機構、殘障團體福利機構、醫療改革研究及推動團體、教師會、家庭主婦團體、公益性質律師團體,並且加上原本之消基會、消保官等。遴選標準,除了當事人之「職業頭銜」外,更宜考量其撰寫論述,以及平時公益性質活動之參與程度。

3. 費協會議定預算程序,宜設立明文之規範:健保整體預算已接近四千億元,相較中央政府總預算(約兩兆)已達五分之一。其議程以及決策程序,完全沒有法制化,並不合常理。即使不設立法律層級之規範,也宜設立命令層級之規範,至少要確保預算審議過程,符合理性及公平效益。需要規範之項目至少包括:調整財務資源分配時需檢附統計及精算資料、財務資源分配調整之議程需在固定日數前送交所有委員。

4. 健保費率設定宜調整,更準確以富裕程度為級距區分原則,並且可以減低健保費率為節約健保資源之誘因:目前健保費率,以職業別為區分原則,較沒有效率。許多高所得人士,其職業類別繳交較低費率,反之亦然。是以,宜徹底採用年收入作為健保費率級距之劃分原則。並且,可以設定兩種配套措施,鼓勵民眾維護健康,以及節省健保資源。一是,使用健保資源少者(如就診次數少於六),可以減少健保費率;二是,使用健保資源少者,在將來面對重大疾病時,其住院、醫療器材之健保給付,可以得到更多優惠。

(本評論代表作者個人之意見)

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