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改良式的健保費計算標準

憲政(評) 099-035 號
作者:呂啟元 ( 2010年4月20日 17:06)
關鍵字:健保 累進稅率 家戶總所得

健保應如何收費才公平,是一個觀點不同的大問題。第一種做法是基於「人生而自由平等」的假設,人都應該實質平等而非形式平等,沒有任何人應該因為種族、性別、職業、貧富而受到歧視。當社會假定每個人生病的機率是差不多的時候,所應繳納的保費也應相同。如果有繳不起保費的,則以補助的方式為之,王永慶先生曾建言的方案就屬於此類;第二種做法是基於社會保險所得重分配之精神為核心,強調有餘者負擔重以補不足,二代健保改以家戶所得為計費基礎,即屬此類。


以互助之精神觀之,目前所謂所得重分配型的社會保險,未必是惟一的真理。民間互助會及商業保險,均亦隱念有互助之理念,任何人於相同條件下均負擔相同之義務與享有相同之權利,運作亦非不良。因此,強調社會保險為惟一真理,並非的論。但作為立法者而言,有其立法形成自由,自有選擇較適類型的裁量空間。


當健保不是一種稅時,採行累進稅率的方式,較不易取得正當性。簡單的說,如果有所得重分配的必要,政府直接加稅並規定稅捐的一定比例專款專用於健保,豈不較為簡單,又可避免不必要的人事支出?何況,當每個人使用健保資源的頻率不被考量時,濫用健保造成虧損卻又不能課予較高義務時,民眾相對不公平感必然嚴重。健保必須考量多方面的因素,不宜專由醫界制定,因為醫界是既得利益者,健保形同在國家預算大餅中劃出固定一塊給醫界專屬享用,醫界主導修健保,即使公平也較難昭公信。


然而,健保畢竟是一種制度、一種方案選擇,制度選定後想要大幅度的變更,極為困難。如果不能在制定制定初期就決定方向,我們能做的只有在制度中求取相對的公平。

這是一個基本假設,假設健保最後真的不採王永慶式的方式,而採取了累進費率制,那麼,我們能做的,就是在這個累進制之下,求取相對公平。


二代健保擬改採家戶所得計算健保標準,卻引起單身繳納較多健保費之爭議。平心而論,是健保方案相對不公平的結果。如果採了累進費率,也應該在累進費率下做到收入相當者繳付相同費用,才屬公平。最近引發爭議的單身是否應繳納較多健保費,其理在此,因為單身者明顯相對不公,繳付了較多健保費。可惜的是,政府的回應是「做功德」、單身本即應繳付較多、不鼓勵單身等,更難期合理說明費率的公平性。


其實,吾人認為,在現行二代健保家戶總所得制的架構下,是可能建立一套相對公平的健保費計算公式,合理說明何以單身者應多繳是正常而非做功德的。


家戶總所得制是以家戶的總所得作為計算基數,再視其所得總額之累進費率級距,決定應繳健保費。其缺點就是無法合理說明,為何人口多的家庭,享有健保資源較多,卻負擔較少。在家戶總所得制下,欲合理說明這個爭議,必須將家戶總所得制再細部轉化。


本公式或許可以稱為「家戶人均淨所得公式」。計算方式如下,家戶總收入除以投保人數,再視該數額所落入之計算範圍計算應繳費率。假設家戶總所得為4萬,家戶投保人口為4人,則每人平均淨收入為1萬,就此1萬元計算每人應繳納之保費,再乘以4,即為家戶應繳健保費總額。如果家戶總收入為40萬,人口為4人,亦比照辦理,只不過因個人平均淨收入1萬元和10萬元不同,應適用之費率不同而已。


何以本公式較能說明「人口多的家庭,享有健保資源較多,卻負擔較少」?因為本公式的計算基礎並非家庭,而是「個人」,只不過把家庭作為個人收入擬制推定的範圍。當每個人都推定有一定的收入時,公平的基礎就轉化為:是否收入相同(級距)的人,都負擔了相同的健保費。當判斷為真時,相對公平。從現實面來看,一家6人只有一個人有工作,收入5萬,人均所得卻不到1萬元,豈不表示這個家庭正陷入貧窮線,這個人實際能支配的金錢極少,經濟負擔高?這個人的健保負擔當然應該比一個單身收入5萬的人低才公平不是嗎?健保本即以個人為單位而非以家庭為單位,此公式在形式上也較家戶制符合健保制度之基本設定。由於單身者個人淨收入與家庭人口多者之個人淨收入不同,比較下若處於不同級距,自可予以合理的差別待遇而不致違憲。


此公式可以兼顧二代健保家戶總所得計算之精神及個人負擔之公平,亦可解釋何以單身可能須負擔較高之健保費。因為計算公式是公平的,所以單身繳納較多健保費,是因為「個人淨收入」較高之緣故,而非單身,基本上可解決國家懲罰單身之爭議。在對外說明上,也比較容易取得說服力及費率正當性。

二代健保若採納此公式,應配合變更的大概只有累進費率級距計算表一項。亦即,必須將「以家戶總收入之多寡」為計算基礎的累進費率公式,轉化為「以家戶人均淨所得多寡」為計算基礎。若擔心單身費率過高,在人均所得級距上,就必須進行實證研究並適當設計。


最後,本公式仍無法解決健保濫用(包括投保人及醫界),另外可能額外引發的爭議是:必須部分負擔之雇主,同樣雇用一名員工並給予相同薪水,為何部分負擔之額度竟不同。

本公式有優點有缺點,正反併陳,是否適當可行,謹供參考。

(本文部分內容曾刊登於99.04.14中國時報時論廣場)

〈本文僅供參考,不代表本會立場〉

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