我國健康保險制度自實施以來，每年至少有70﹪以上的滿意度，主要因我健保制度係僅按0.78人眷口數計費，遠較各國均採論被保險人計算負擔輕，加上我國在九月一日調漲後的費率為4.55﹪，亦不及日本9.77﹪的一半、德國13.8﹪的三分之一、以及法國19.60﹪的四分之一，舉凡曾在國外就醫的民眾或移民者，甚至派駐外國工作者均能深深體會，此種廉價的健保制度；但對政府言，無疑是沉重的財務負擔，自實施迄今，連年嚴重虧損幾近破產。是故，主管全民健康保險業務的行政院衛生署宣佈，自八月一日起提高軍公教投保薪資上限，由原來的55﹪調高為82﹪，與勞工費基相當，相繼於九月一日起，一方面將健保費率由4.25﹪調漲至4.55﹪，另一方面則將區域醫院與醫學中心部分負擔上限提高為原來的二倍以上。據稱此三管其下的措施，雖將可使每年增加340億元的健保收入，但僅足以維持未來兩年的財務平衡。鑑此，行政院乃規劃二代健保政策，預期對健保制度作一革新。

然而，過去這一段時間，外界對全民健保財務問題的各種批評與質疑，不論是二代健保改革、保費調漲反映成本、門診自負額增加抑制不當浪費，無非是希望健保能永續經營，並維持一定水準的醫療服務。事實上，從各國健保的財務觀之，不管是稅收或保費，終究須由全民共同承擔。惟在調漲費率或自付新增收入等政策擬定之同時，似乎忽略全民健保局的定位與其相關成本內涵的深究。

首先，目前全民健保局定位為國營事業，其員工待遇比照金融保險事業是否允當？按預算法第四條規定之國營事業，應具備歲入專供營業循環運用之「營業基金」特性，而全民健保局實際上係肩負執行全民健保業務，究其業務特性，雖非屬執行公務之「普通基金」，亦無「營業基金」之「營利」目標壓力，故實質上宜歸屬「作業基金」﹔令人詬病的是員工待遇比照金融保險事業人員待遇，雖與健保制度實施前之「公保」隸屬中央信託局有其歷史淵源，但就其業務性質應與金融保險業截然不同，且無一般「營利」經營壓力，故何來4.6個月的績效獎金？

由全民健保局九十二年度預算案編列資料顯示，全年期薪資總額高達21.13億元，員工人數2,980人，平均每人年薪70.91萬元，每月月薪亦近6萬元，又在連年虧損下，尚有4.6個月年終獎金的發放﹔此外，因其屬營利事業，依法又可按營業收入的千分之0.5至1.5提撥員工福利金，以預算案所列之全年營業收入3,493億元（其中保費收入所占比重為97.56﹪），如按下限千分之0.5提撥，亦將近1.75億元。上述年終績效獎金與員工福利金二項支出，過去雖係經立法通過之預算，但未編入公務預算，而係在全民健保局附屬單位預算書「損益表」之「健保收入」下，以相關費用列支﹔換言之，健保局指稱政府編列之預算，但實際上其收取保費支應，即使在公務預算列支，亦脫不了係由納稅義務人所支付稅捐或規費來負擔，故其編列支出之合理性，實值商榷。又在當前景氣低迷之際，才剛調高的健保費成為許多家庭沉重負擔；相對健保局的員工福利金卻因隨費率調高，而平均每一員工可增加4,000多元的福利獎金，實在難以對人民交待。

其次，藥品價格的不公開不合理黑洞問題，長期亦為人詬病，因醫療費用係由健保局而非病患支付，故醫療人員不僅不會為病人減少不必要治療，反而遊說病人爭取給付，甚至為爭取高額健保給付，反而進用價格低廉藥品，從中獲取暴利。根據醫療改革基金會的統計，每年健保給付藥品的金額約為800至900億元，其中至少有260億元為藥價黑洞，成為構成健保費用不當開支之主因；另今年五月監查院通過之糾正案，要求健保局立即改善藥品價差問題，但衛生署與健保局仍束手無策，更談不上依法行政。

此外，健保局本身的諸多浪費，亦受詬病，例如每年高達23億元公關宣傳費、敦親睦鄰費用，光是紀念品、宣傳活動、研討會、在職訓練等開支，就花費高達上億元，在各界眼中，健保局無疑是奢侈的行政機構。

另由醫療發展面觀之，由於目前健保給付予醫師的標準，並未考量醫師的工時、醫病看診的困難度與所承擔風險等分別因素，而造成不公平現象，甚至扭曲資源，如婦產科、外科等相對風險較高的科別，因給付偏低，致使醫學院畢業學生反而敬而遠之，此將嚴重影響醫療生態的未來發展。

除上述健保局不當定位與成本黑洞問題外，就費基僅限於薪資論之，亦有欠公平性，即其他之營利所得、財產所得等資本所得均未列入費基，相對增加勤勞所得者負擔，以目前總合所得稅之負擔結構而言，70﹪至80﹪稅負集中在薪資所得者身上，如再加上健保費基限薪資所得之計算方式，無疑是增添並集中於勤勞所得者負擔，有損社會公平原則。

綜上可知，為求健保制度的永續經營，實不應單純地調高費基、提高費率等作枝節上的變動，徒增無謂的爭議，而應有健全的財務設計，即須從結構面進行全盤性改革，首須檢討全民健保局的定位，再探究成本面問題，在縮減支出用盡各種方法後，進而合理調整費率結構、考量費基公平性、增加部分負擔減少資源浪費，甚至對藥品價格公開透明化，以杜絕其間流弊，以及給付醫師標準的合理性，均應重新檢討建制。總而言之，全民健保制度應建構在「社會保險」範疇內，而非「社會福利」。綜觀歐美國家之醫療保險，即保險之全國民眾，除少數真正弱勢、真正赤貧外，一般大眾每個月所繳交醫療保險費用，每次上診所、去醫院所繳醫藥、藥物費用，均秉持保費與保險的涵蓋範圍成正比之原則辦理，正如汽車保險，保費與保險人出險頻率成正比，而保險與被保險人出險金額亦呈正比。

最後，值得注意的是，日前政府與民眾雙方對健保制度變革，顯然是使用兩種不同語言。例如，政府依照「社會保險」觀念說話，強調調整保費的必要性，而民眾則站在「社會福利」立場，反對醫療負擔的增加；換言之，要真正解決全民健保虧損問題，除應給予社會大眾正確的定義與觀念外，尚應檢討制度上的健保局定位、保費收入與保費範圍成正比關聯性、以及建立藥價機制防杜黑洞問題，對醫師給付建立合理標準，始能根本解決全民健保當前問題，並確定其應有之走向。

（本文部分內容曾刊登於中國時報時論廣場 91.11.05）

（本評論代表作者個人之意見）