一、前言：身權法的修法工程作為維護身障者權益的進步指標


2007年6月立法院修法通過的「身心障礙者權益保障法」（簡稱為身權法），變改幅度之大遠遠超過歷次的修法工程，其所涉及到的是包括保健醫療、教育權益、就業權益、支持服務、經濟安全以及保護服務等等的觀照面向。

表1：身心障礙者權益保障法部份條文規定

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第五條 本法所稱身心障礙者，指下列各款身體系統構造或功能，有損傷或不全導致顯著偏離或喪失，影響其活動與參與社會生活，經醫事、社會工作、特殊教育與職業輔導評量等相關專業人員組成之專業團隊鑑定及評估，領有身心障礙證明者：

一、神經系統構造及精神、心智功能。

二、眼、耳及相關構造與感官功能及疼痛。

三、涉及聲音與言語構造及其功能。

四、循環、造血、免疫與呼吸系統構造及其功能。

五、消化、新陳代謝與內分泌系統相關構造及其功能。

六、泌尿與生殖系統相關構造及其功能。

七、神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能。

八、皮膚與相關構造及其功能。


第六條 直轄市、縣（市）主管機關受理身心障礙者申請鑑定時，應交衛生主管機關指定相關機構或專業人員組成專業團隊，進行鑑定並完成身心障礙鑑定報告。

前項鑑定報告，至遲應於完成後十日內送達申請人戶籍所在地之衛生主管機關。衛生主管機關除核發鑑定費用外，至遲應將該鑑定報告於十日內核轉直轄市、縣（市）主管機關辦理。

第一項身心障礙鑑定機構或專業人員之指定、鑑定人員之資格條件、身心障礙類別之程度分級、鑑定向度與基準、鑑定方法、工具、作業方式及其他應遵行事項之辦法，由中央衛生主管機關定之。

辦理有關障礙鑑定服務所需之經費，由直轄市、縣（市）衛生主管機關編列預算支應。


第七條 直轄市、縣（市）主管機關應於取得衛生主管機關所核轉之身心障礙鑑定報告後，籌組專業團隊進行需求評估。

前項需求評估，應依身心障礙者障礙類別、程度、家庭經濟情況、照顧服務需求、家庭生活需求、社會參與需求等因素為之。

直轄市、縣（市）主管機關對於設籍於轄區內依前項評估合於規定者，應核發身心障礙證明，據以提供所需之福利及服務。

第一項評估作業得併同前條鑑定作業辦理，有關評估作業與鑑定作業併同辦理事宜、評估專業團隊人員資格條件、評估工具、作業方式及其他應遵行事項之辦法，由中央主管機關會同中央衛生主管機關定之。


第十四條身心障礙證明有效期限最長為五年，身心障礙者應於效期屆滿前九十日內向戶籍所在地之直轄市、縣（市）主管機關申請辦理重新鑑定及需求評估


第十五條依前條第一項至第三項規定辦理重新鑑定及需求評估者，於原證明效期屆滿至新證明生效期間，得經直轄市、縣（市）主管機關註記後，暫以原證明繼續享有本法所定相關權益。

經重新鑑定結果，其障礙程度有變更者，其已依前項規定以原證明領取之補助，應由直轄市、縣（市）主管機關於新證明生效後，依新證明之補助標準予以追回或補發。

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資料來源：身心障礙者權益保障法。

冀此，身權法的修法工程對於維護身心障礙者的相關權益，是有它標舉作為重要象徵的進步意義，這其中像是改採聯合國世界衛生組織所頒佈「國際健康功能與身心障礙分類系統」的「八大身心功能障礙類別」；改採由專業鑑定團隊以取代現行醫生一人的判定方式；以及採取考量到身障者之家庭經濟狀況、照顧服務需求、家庭生活需求、社會參與需求等因素的需求評估機制設計，就此而言，關乎於身障者之資格認定和身份確認的鑑定、評估等作業事宜，是有它論述思考的必要性。

二、關於身障者鑑定、評估作業的延伸性思考


誠如身權法裡所界定的“本法所稱身心障礙者，指各款身體系統構造或功能，有損傷或不全導致顯著偏離或喪失，影響其活動與參與社會生活，經醫事、社會工作、特殊教育與職業輔導評量等相關專業人員組成之專業團隊鑑定及評估，領有身心障礙證明者”，也就是說，修法通過之後的身權法改採取聯合國世界衛生組織（World Health Organization，簡稱WHO）所頒布「國際健康功能與身心障礙分類系統」（International Classification of Functioning，Disability and Health，簡稱ICF）之「八大身心功能障礙類別」，以對身障者進行全面性的重新鑑定。

表2：國際健康功能與身心障礙分類系統與我國身心障礙者分類比較表

對應

類別

國際健康功能與身心障礙分類系統

我國現行身心障礙者類別

1

神經系統構造及精神、心智功能

智障、自閉症、頑性（難治型）癲癇症、失智症、植物人、痴呆失智症、或包括慢性精神病、多重障礙，經中央衛生主管機關認定，因罕見疾病而致身心功能障礙者及其他經中央衛生主管機關認定之障礙者。

2

眼、耳及相關構造與感官功能及疼痛

聽障、視障、平衡障、重要器官障、植物人、多重障礙等。

3

涉及聲音與言語構造及其功能

語言機能障礙，或包括重要器官障、植物人、多重障礙等。

4

循環、造血、免疫與呼吸系統構造及其功能

重要器官障，或包括植物人、多重障礙、經中央衛生主管機關認定，因罕見疾病而致身心功能障礙者及其他經中央衛生主管機關認定之障礙者。

5

消化、新陳代謝與內分泌系統相關構造及其功能

重要器官障，或包括植物人、多重障礙、經中央衛生主管機關認定，因罕見疾病而致身心功能障礙者及其他經中央衛生主管機關認定之障礙者。

6

泌尿與生殖系統相關構造及其功能

重要器官障，或包括痴呆失智症、植物人、多重障礙、經中央衛生主管機關認定，因罕見疾病而致身心功能障礙者及其他經中央衛生主管機關認定之障礙者。

7

神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能

肢障、痴呆失智症、頑性（難治型）癲癇症、植物人、多重障礙等。

8

皮膚與相關構造及其功能

顏面傷殘，或包括多重障礙等。

對此，關於身心障礙者除了係以功能障礙類別來替代疾病名稱的分類方式外，而此一結合身體功能（body functions，係指身體各系統的生心理功能）、身體結構（body structures，係指身體的部位器官及組成）、損傷（impairments，係指身體功能或結構出現了問題、顯著的變異或缺失）、活動（activities，係指個體在進行活動時所可能遭遇到的困難）及參與（participation，係指個體投入到生活情境裡所可能經歷到的問題）、環境因素（environmental factor，係指個體生活和生存的全部背景）以及個人因素（personal factor，係指個人內在特質的影響因素）的分類系統，雖然是可以達到諸如概括化（generalized）、摘要化（summarized）、系統化（systemized）之一致性分類範疇（category）的建置性原則，但是，勢必也會因為該項資格確認的周密化過程（elaboration），而引發諸如鑑定評估品質、判定個別化需求以及所湧現的服務缺口等等的衝擊影響，這方面未雨綢繆的各項預防措施是要嚴肅以對的。


除此之外，身權法第六條與第七條的相關規定指陳出來：原則上，日後身心障礙證明的取得是需要經過身體狀況之「鑑定」以及社會心理狀況之「評估」二個不同的程序階段，不過，必要的話，前面兩項的鑑定與評估作業得併同辦理；至於，最後的「核發」則是緊扣著身障者個體的不同差異，以聯結出連動性的福利服務供給。

對此，檢視整個運作流程所隱含延伸性的思考線索將可包括：

表3：身心障礙者權益保障法施行細則修正部份條文規定

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第五條 醫療機構或鑑定作業小組依本法中華民國九十六年七月十一日修正前第十條第一項辦理鑑定時，對於可經由醫療復健或其他原因而改變原鑑定結果者，得指定期限辦理重新鑑定。

身心障礙手冊原發給機關應依據前項重新鑑定期限，註明身心障礙手冊之有效時間，並於有效時間屆滿三十日前主動通知身心障礙者或其監護人辦理重新鑑定。

第六條 身心障礙者依本法中華民國九十六年七月十一日修正前第十一條第二項申請複檢，應於收到鑑定結果次日起三十日內以書面向鑑定小組提出，逾期不得再對鑑定結果提出異議。

第七條 依本法中華民國九十六年七月十一日修正前第十三條第一項所稱障礙事實變更，指經重新鑑定障礙類別或等級已變更者；所稱障礙事實消失，指經重新鑑定已不符障礙類別或等級標準，或已逾身心障礙手冊所註明之有效時間者。

第八條 依本法中華民國九十六年七月十一日修正前第十三條第二項所定重新鑑定之限期為三十日。

第十條 直轄市、縣（市）主管機關於接到各目的事業主管機關依本法中華民國九十六年七月十一日修正前第十四條第二項規定通報後，應於十四日內主動協助疑似身心障礙者申辦鑑定；合於身心障礙資格，應轉請各目的事業主管機關提供相關專業服務。

第二十八條本法第一百零七條所定各條文未施行前，有關身心障礙鑑定作業與手冊核發、福利服務提供之內涵及進用義務機關（構）定額進用身心障礙者等事項，仍依本法中華民國九十六年七月十一日修正前之第三條、第十條、第十一條、第十三條、第十四條、第十九條、第三十一條、第三十八條、第四十條、第四十一條及第四十八條至第五十一條規定辦理。

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資料來源：身心障礙者權益保障法施行細則。

（一）關於身障者鑑定作業的相關討論

首先，身權法的主管機關雖然是內政部，但是，受理申請鑑定的目的事業主管機關係由衛生署來統籌組成專業團隊、進行鑑定等等的辦理事宜，如此一來，包括資格條件、專科醫師、專業充權、人力培訓、認證制度、鑑定向度、指標構面、施行工具、核心元素、操作程序、作業方式、使用手冊、資料處理以及資訊管理系統建置等等在內的工具層次，自當有其專業考量的標準運作流程，對此，中央主管機關對應辦法的時程和時效，確實是存在時間管理與目標管理的迫切性考量；連帶地，涉及到鑑定作業的實際操作，那麼，鑑定團隊的成員組合、資格確認、人力儲備、角色定位、權責義務、服務網絡、主從關係、專業競合、監督機制、聯繫會報、溝通平台、整合管道以及績效管理，是要有它相應於專業自我或是角色獨大的根本提問，藉此避免讓鑑定作業淪為片斷、零亂、切割以及本位的服務型態。

再則，扣緊城鄉條件的物理環境，那麼，鑑定團隊背後所實有之資源盤點的結構性限制，也有它通盤檢討的必要，特別是擺盪在任務編組、常態設置；院內型態、外展型態等等的鑑定作業模式，那麼，為數龐大的待鑑定標地服務人口族群（target serviced population）以及負荷過重的業務服務量，所指涉的還是身障者實質權益的維護或可能的戕害。准此，落實在「鑑定」階段而來的思考線索，其所突顯出來的是鑑定本身的效度與信度問題，這其中特別是多專業（multidisciplinary）和跨專業（interdisciplinary）之間的統合或競合關係，是需要被全面性的檢視。

畢竟，含蓋醫事人員、社工人員、特殊教育人員、職業評量輔導人員等等一組的專業團隊，在其所提供系列性服務的運作過程當中，所顯現出來的雖然是跨專業、跨部門以及跨層級的個案管理（case management），但是，團隊成員之間的專業性落差與接軌，這一點是有待進一步的確認與檢驗；連帶地，過去疾病名稱分類的鑑定作業所隱含的運作失靈情形和實證基礎研究，亦有它之於未來功能障礙類別鑑定的觀照意義，而所謂實驗據點的先期性模擬作業，更是要有積極以對的必要。

誠然，「國際健康功能與身心障礙分類系統」（ICF）的關懷旨趣在於彰顯出人不再是分類的單位，並不是只針對身心障礙人口做評估，而是按照個體健康以及和健康有關的情境因素去陳述每個人的能力程度（capacity qualifier）和表現程度（performance qualifier），因此，鑑定之於選取符合資格者（select qualifiers）的思索真義在於：某人的功能或障礙乃是個體健康及其背景因素之間交互作用的結果，而此一相同功能或損傷異常而來之動態干涉過程和關聯影響程度的廓清，勢必也會是未來鑑定作業棘手和困難的所在。

（二）關於身障者評估作業的相關討論

落實在「評估」階段，像是身心障礙者的障礙類別、障礙程度、家庭經濟情況、照顧服務需求、家庭生活需求、社會參與需求等等的需求評估項目，除了點明需求（need）本身的深邃、複雜性外，需求的概念內涵和評估指標也進一步牽連到身障個體（個人照顧）、殘障家庭集體（家庭支持）以及殘障老化社會全體（社會參與）等等的多層次範疇，而這亦突顯出關乎於整體性、連續性、回應性與適當性等等巨視面向的需求內涵；以及諸如可及性、可近性、便利性、整合性與權責性等等微視面向的服務輸送，在在都要有整全多層的觀照視野。

冀此，回應於「評估」階段而來的是照顧管理（care management）的命題思考，這是因為糾結生理因素、家庭因素、社會因素、環境因素而來的是多元化的功能水平、脈絡因素以及適應問題，如此一來，除了勢必會加重評估作業的困難度外，同時在時程與時效壓力底下，任何的延宕或耽擱，多少也會對於身障者的權益保障問題產生一定程度的阻礙。

再則，即使是「鑑定」與「評估」兩項作業併同辦理，但是，以醫療專業為主的第一層次臨床鑑定和以社會福利相關專業人員為主的第二層次評估工作，還是存在著體系之間的整合問題；至於，落實在地方政府層級的務實考量主要還是協調機制與資源不足的執行能力問題，也就是說，關乎到資源的落點（locate）、配置（allocate）與供給（provide）、服務的輸送（delivery）和管理（manage）以及相關作業的財源（financing），都是有待推動的必要性檢討，特別是建基在每五年需要重新做鑑定、評估的規範要件底下，其所直指的還是攸關到各個地方縣市政府之申請要件、供給內涵、給付水準、服務範圍、人力配置、預算分配、財務運用以及成本效益等等身障福利資源的結構性困境；除此之外，政府公部門自行主辦或是委託民間團體辦理的運作模式，亦有它成本效益與實施辦法的通盤考量；連帶地，即使是從過去醫師一人改成團隊的鑑定、評估方式，但是，由於接踵「鑑定」與「評估」而來的還是聚焦在社會福利界面上，因此，一旦影響或損及到實質利益甚至於是出現『有需求、但無力提供服務」的窘境或是各種道德危險行為的爭議時，那麼，相關的申訴或對應措施，這也是需要提前加以防範的。

最後，從「通報─鑑定─評估─轉銜─整合性服務」，亦點明出來身障個案管理的機制設計及其標準化服務流程，是要有它建制完成與穩健運作的迫切性考量，特別是如何扣緊社會變遷以將單純「身心障礙」的生理因素進一步鑲嵌在「年齡」因素的高齡身障人口族群，來從事業務協調和服務整合的行政整併，而這也說明了從「鑑定」、「評估」到「核發」，是要有它進一步架接在後續「支援計畫系統」的配套作為上，如此一來，方能讓身心障礙者的權益維護，獲致較為具體的保障效果！

表4：歷年來身心障礙者人數統計

年底別

總計

身障者占總人口比

按年齡別

0-未滿12歲

12-未滿18歲

18-未滿65歲

65歲以上

1999年底

648,852

2.94％

26,334

23,204

377,065

222,249

2000年底

711,064

3.19％

27,596

23,399

412,169

247,900

2001年底

754,084

3.37％

28,024

23,398

438,735

263,927

2002年底

831,266

3.69％

30,334

24,503

481,142

295,287

2003年底

861,030

3.81％

31,313

25,473

504,293

299,951

2004年底

908,719

4.01％

33,096

26,783

533,608

315,232

2005年底

937,944

4.12％

33,526

27,650

549,069

327,699

2006年底

981,015

％4.29

34,267

28,339

568,045

350,364

2007年底

1,020,760

4.45％

34,212

29,300

586,160

371,088

資料來源：內政統計資訊服務網（2009）。

三、代結論：從個案管理到照顧管理的運作準則


相迎於現有超過1百萬名的身心障礙者人數（Physically and Mentally Disabled Population），那麼，身權法的制定與執行，的確是有它用以提升身障者人權的文明化內涵，特別是台灣也是亞洲第一個在政府法律位階上明訂採取ICF這套分類系統的國家，只是，標舉分類方式及其服務模式的典範轉移（paradigm shift）之餘，落實在「鑑定」、「評估」與「福利服務」的工具層次上，勢必是會牽動到包括社政、衛生、教育、勞工等主管機關以及民間機構團體和其它相關的專業領域，而此一百廢待舉並且會是牽一髮動全身的滾動性影響，指陳出來：關於身心障礙者之鑑定與評估作業真正的挑戰難題，才要正式開始；連帶地，如何讓對於身心障礙者從個案管理到照顧管理的評鑑與評估作業，得以有其內在貫通的整全性串聯，這亦突顯了在面對鑑定作業的信度與效度、評估作業所篩選出來的需要服務個案數以及後續整合性資源的服務輸送網絡，相關的行動計劃更是需要劍及履及的積極性應對！？

表5：身心障礙者鑑定作業辦法(民國 91 年 03 月 01 日 修正)

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第一條 本辦法依身心障礙者保護法 (以下簡稱本法) 第十條第二項規定訂定之。

第二條 本辦法所稱衛生主管機關：在中央為行政院衛生署；在直轄市為直轄市政府衛生局；在縣 (市) 為縣 (市) 政府。

第三條 直轄市及縣 (市) 衛生主管機關應依本法第十條第一項規定，以任務編組方式設鑑定小組，辦理下列事項：

一、鑑定醫療機構之指定事項。

二、身心障礙等級重新鑑定之指定事項。

三、鑑定結果爭議與複檢之處理事項。

四、其他相關事項。

前項鑑定小組委員，由下列人員組成：

一、衛生局代表。

二、社會科 (局) 代表。

三、教育局代表。

四、醫療人員。

五、身心障礙者團體代表。

六、地方人士。

第四條 智能障礙者、自閉症、或慢性精神病患者之鑑定，必要時由所在地直轄市或縣 (市) 衛生主管機關邀集醫師、臨床心理人員、特殊教育人員、社會工作人員、職能治療人員組成鑑定作業小組予以鑑定。

第五條 申請身心障礙者之鑑定，應檢具下列文件：

一、一吋半身照片三張。

二、身分證影印本或戶口名簿影印本。

身心障礙者因障礙情況改變自行申請重新鑑定者，除檢具前項規定之文件外，並應另檢具三個月內之診斷證明。

第六條 身心障礙者之鑑定，其流程如下：

一、向戶籍所在地直轄市區公所或縣市鄉 (鎮、市、區) 公所申請。

二、經直轄市區公所或縣市鄉 (鎮、市、區) 公所詢視後發給身心障礙者鑑定表。

三、持憑身心障礙者鑑定表至指定之醫療機構或場所辦理鑑定。

四、鑑定醫療機構或鑑定作業小組應於鑑定後一個月內，將該鑑定表送達申請人戶籍所在地之直轄市及縣 (市) 衛生主管機關。

五、直轄市或縣 (市) 衛生主管機關核發鑑定費用，並將該鑑定表核轉直轄市或縣 (市) 社政主管機關依規定製發身心障礙手冊。

植物人或癱瘓在床無法自行至醫療機構辦理鑑定者，由直轄市或縣 (市)衛生主管機關請鑑定醫療機構指派醫師前往鑑定。

第一項身心障礙者鑑定表之格式，由中央衛生主管機關定之。

第七條 對於鑑定結果有異議申請複檢，或因障礙情況改變申請重新鑑定，依前條第一項規定之流程辦理。

依前項規定申請複檢，應於收受鑑定結果通知之日起一個月內申請之，逾期者不予受理。

第八條 鑑定醫療機構對於身心障礙者之鑑定，其鑑定醫師資格、鑑定工具與鑑定檢查項目，應符合中央衛生主管機關之規定。

第九條 鑑定醫師應親自鑑定，始得填具身心障礙者鑑定表；鑑定結果對於身心障礙類別與等級之判定，應依身心障礙等級之標準辦理。

前項鑑定所施行之診斷、診察、檢查或檢驗等情形，均應詳載於病歷，其檢查、檢驗結果，鑑定醫療機構並應連同病歷依規定妥善保存。

鑑定醫師填具身心障礙鑑定表，其內容應詳實，字跡工整，以利判別，並需簽章，以示負責。

第十條 鑑定醫療機構已有其申請人三個月內之就診紀錄，足以依身心障礙等級之標準，判定其身心障礙類別與等級者，鑑定醫師得逕依其病歷紀錄，填具身心障礙者鑑定表。

第十一條鑑定醫療機構、醫師因限於設備及專長，無法確定鑑定其身心障礙類別或等級時，應會診其他醫師或建議其轉診。

第十二條除下列情形者外，申請身心障礙者鑑定，以三歲以上能明確判定身心障礙等級為限。

一、可明確鑑定其肢體或器官永久性缺陷之嬰幼兒。

二、由染色體、生化學或其他檢查、檢驗確定為先天缺陷或先天性染色體、代謝異常或經中央衛生主管機關認定因罕見疾病而致身心功能障礙之嬰幼兒。

依前項第二款情形申請身心障礙者鑑定，經鑑定為身心障礙但無法區分其等級者，得先暫予以判定為重度身心障礙。

依前項暫予判定為重度身心障礙者，應於滿三歲後，再申請鑑定其身心障礙等級。

第十三條鑑定醫療機構、鑑定醫師，對於身心障礙者之鑑定，不得為虛偽之陳述或鑑定。

第十四條依本辦法所為之鑑定，其鑑定費用由直轄市及縣 (市) 衛生主管機關依規定收費標準核付。鑑定醫療機構不得向申請身心障礙鑑定者另行收取鑑定費。

第十五條本辦法自發布日施行。

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資料來源：身心障礙者鑑定作業辦法。

參考文獻


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2007「身心障礙人口突破百萬之挑戰與反思」，台灣社區心理學資訊網（搜集日期，2009.01.08）

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〈本文謹代表作者個人意見〉