4月2日是清明連假疏運的第一天，本是台鐵南下疏運民眾返鄉掃墓的高峰，但408次太魯閣號於當天上午9時28分行駛於崇德與和仁間東線時，因台鐵大清水路段51K處正在施作明隧道工程，而施工廠商工程車卻違規停在施工便道斜坡上，因剎車不完整，從上方溜逸滑落軌道，導致太魯閣號直接撞上發生出軌，車廂嚴重變形且4節車廂卡在清水隧道隧道內，造成上百人傷亡的極嚴重事故。

包括歐、美、日及南韓等國之國際主要媒體，都以頭條或是整點新聞的方式報導這起事故，關切台灣救援進展。

東部運輸一直以來都被民眾質疑無法提供一條安全回家的路，猶記民國107年10月21日台鐵普悠瑪發生18人死亡、215人輕重傷嚴重翻覆事故的慘痛經驗，因而促成的行政院「台鐵總體檢報告」還在努力進行中，這次又發生重大事故，相信東部民眾更有無法安全回家的痛苦感受。

呼籲政府這次必須痛定思痛，以全力改善人民交通安全為主要政策，並努力扭轉國際外媒大幅報導台灣交通不安全的不良形象。

一、預防風險動作無法落實

建議交通部應督促所屬各單位全力推動「風險管理」的觀念及具體做法，未來應加強相關人員風險管理觀念做法之教育訓練，及研擬各單位風險管理四大步驟之標準作業程序（SOP）。風險管理步驟分別是風險辨識、風險衡量評估、風險預防及風險應變控制等四個階段，其中最重要的是風險預防。

檢視這次清明連假因配合疏運，台鐵大清水路段51K處施作明隧道工程應是停工狀態，這本是為避免影響疏運安全之風險管理做法，但整個工地管理的預防風險卻無法落實，台鐵監工單位及施工廠商完全缺乏風險管理的觀念及具體做法。

二、施工段設偵測預警系統

首先，施工車輛及設備器材均應妥當安置在安全地方，避免氣候異常之強風大雨及地震，造成掉落軌道影響行車安全的重大風險，完全沒想到這次主要肇因是施工車輛違規停在施工便道斜坡上，因未拉手剎車，而從近20公尺高度滑落至軌道，導致太魯閣號駕駛無法應變煞車不及，而以較高速度撞擊造成重大死傷。

另外，因應台鐵瑞芳猴硐段去年底發生邊坡坍方，台鐵全面檢測高潛勢路段，發現有24處列為不穩定，必須列管監測。建議未來在各施工路段有類似施工車輛、設備器材掉落軌道或有落石掉落軌道之潛在風險處，尤其是視距受限之彎道及救援救護不易之隧道前後，均應未雨綢繆列管監測，甚至應裝置即時偵測預警系統，以落實風險管理。

至於因供需問題自民國108年5月2日起，台鐵開放全線普悠瑪號及太魯閣號等新自強號，於乘車當日每列次限量發售120張無座票，當時台鐵針對無座票之安全疑慮，說明開放站票都有經過載重測試，尤其在傾斜系統測試、軔機性能、彎道行駛、車速及加速度測試等結果均合格，確認安全無虞。

建議經過此次嚴重事故，台鐵應該因應風險管理，重新評估發售120張無座票之做法。

三、建置風險管理標準程序

風險管理之關鍵是魔鬼藏在細節裡，如不重視平常發生的事件（Incident），那在某個時候就會造成措手不及難以應變的事故（Accident）。

台鐵應從「人」、「車」及「路」的事故因素之現有條件與限制，完整建置風險管理四大步驟之標準作業程序（SOP），尤其是加強所有人員及合作廠商風險預防的觀念做法之教育訓練。

（本文曾刊登於蘋果日報1100402）